Potentieller Teilnehmer: *

1. Kontaktaufnahme durch

   Name:

   Einrichtung/Funktion:

   oder Bezug zu potTN:

   Tel.-Nr.:

2. Grundlagen

   Gebdatum potTN:

   Aufenthaltsstatus:

   • Deutsche Staatsangehörigkeit
   • unbefristete Aufenthaltserlaubnis
   • Aufenthaltserl. bis:
   • Duldung bis:

   Stadt M	LK M	LK Dh	LK Ebe	LK FFB	LK Sta

3. Kontaktdaten

   Erzieh.berechtigte/r:

   Wohnhaft bei:

   • Eltern
   • Heim, Wohngruppe
   • Untermiete
   • eigene Wohnung

   Aktuelle Wohnanschrift

   Straße:

   PLZ: Stadt:

   Tel.-Nr. (Festnetz/Handy)

   Wohnanschrift Eltern/Erzberechtigte (falls abweichend)

   Straße:

   PLZ: Stadt:

   Tel.-Nr. (Festnetz/Handy)

4. Weitere Anmerkungen